政治面貌

民族

学 号

所在学院

学习专业

申请国（境）别

申请出国（境）时间

自 年  月  日至 年  月  日

申请出国（境）事由

1.国家公派出国留学；2.学校资助联培；3.学校资助参加国际会议；4.   科研合作

申请学校支持事项

1. 学校组织机构代码证书；2. 学校法人证书

3.其它材料用印（ ）

经费来源

1. 国家资助；2.学校资助；3.导师项目资助；4.对方单位资助；5.自费

申请人承诺

1.出国（境）期间，遵守申请国（地）法律，保守国家和学校秘密；讲文明礼貌，自觉维护国民形象；

2.保证按期回校；

3.承担因个人行为产生的一切责任。

申请人签名： 年 月 日

导师意见

签 字： 年　 月 　日

学院意见

院领导签字（盖章）：　　　　　　 　　年　 月 　日

研究生院

意见

部门负责人签字（盖章）： 年　 月 日

备注